眶上外側(cè)入路夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

科技發(fā)展日新月異,，從AI、VR,、AR,、3D打印、物聯(lián)網(wǎng),、大數(shù)據(jù),、云存儲(chǔ)、比特幣,、引力波證實(shí),、發(fā)現(xiàn)類地行星、無人駕駛直至新能源汽車,，一不小心,，你就被飛速發(fā)展的世界遠(yuǎn)遠(yuǎn)地甩在了身后，OUT了,。醫(yī)學(xué)作為一門科學(xué)，各種新技術(shù),、新理念同樣是層出不窮,，甚至是走在科技的前沿，從無痛分娩開始普及，胸腹腔鏡,、腦室鏡等器械使用形成的微創(chuàng)手術(shù)理念,，到手術(shù)機(jī)器人，真實(shí)地體現(xiàn)著知識(shí)爆炸時(shí)代的典型特征,。

今天我們說一件神經(jīng)外科里面的小標(biāo)志性事件,。業(yè)內(nèi)人士都知道，瑞士蘇黎世大學(xué)的亞薩吉爾（Yasargil））教授被稱為20世界后50年最偉大的神經(jīng)外科醫(yī)生,。而曾經(jīng)和他共事7年的芬蘭赫爾辛基神經(jīng)外科中心的尤哈·赫內(nèi)斯涅米（Juha Hernesniemi））教授則被稱為‘小亞薩吉爾’,。其中尤哈教授改進(jìn)亞薩吉爾教授發(fā)明的翼點(diǎn)入路形成的眶上外側(cè)入路（Lateral Supraorbital Approach, LSO）以其簡(jiǎn)潔、創(chuàng)傷小,、縮短手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)為大家所接受,。其“小小”的改進(jìn)給成千上萬的患者帶來了極大的收益。

工欲善其事,，必先利其器,。鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)張剛中主任熟練掌握了眶上外側(cè)入路的手術(shù)要點(diǎn)，為一位高齡動(dòng)脈瘤患者成功實(shí)施了動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù),?？s短了手術(shù)時(shí)間，避免了并發(fā)癥的發(fā)生,，病人術(shù)后迅速康復(fù),。

這位來自鄭州郊區(qū)的老奶奶年屆古稀，因?yàn)橥话l(fā)劇烈持續(xù)頭痛急診送入鄭州市第七人民醫(yī)院,，查頭顱CT明確是蛛網(wǎng)膜下腔出血,，再查CTA，確診為右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤,。

蛛網(wǎng)膜下腔出血

AN即為動(dòng)脈瘤

術(shù)前在CTA后處理軟件模擬手術(shù)入路

鑒于動(dòng)脈瘤瘤頸寬,，后交通動(dòng)脈粗大且部分血管壁瘤壁化，介入栓塞不是最佳選擇,。動(dòng)脈瘤不規(guī)則,，有子瘤，短時(shí)間內(nèi)有再破裂出血的風(fēng)險(xiǎn),，老人年齡大也是不利因素,。主攻腦血管病的神經(jīng)外科二病區(qū)張剛中主任詳細(xì)查看了病情和影像資料后決定走右側(cè)眶上外側(cè)入路行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。手術(shù)如期順利完成,。由于熟練掌握了眶上外側(cè)入路,，不僅開顱節(jié)省了約半小時(shí)，減少了出血量,，顯微鏡下操作更是由常規(guī)的1-2小時(shí)縮短到只有30來分鐘,。由于有模擬手術(shù)入路指導(dǎo),，術(shù)中局部解剖結(jié)構(gòu)清晰，動(dòng)脈瘤順利夾閉,，后交通動(dòng)脈如期保留,。術(shù)后患者經(jīng)幾次腰穿，頭痛緩解,，切口甲/I愈合,，未遺留任何癥狀，康復(fù)出院,。

右側(cè)AN為已夾閉的動(dòng)脈瘤體

正常情況下動(dòng)脈瘤體被顳葉覆蓋

手術(shù)前后CTA對(duì)比

眶上外側(cè)入路詳解

赫爾辛基尤哈教授最喜歡使用的手術(shù)入路就是眶上外側(cè)入路,。至今，尤哈教授已使用這個(gè)入路完成了超過五六千例手術(shù),，包括前循環(huán)血管病變以及前顱窩實(shí)質(zhì)性,、非實(shí)質(zhì)性病變，還包括額葉底面病變,?？羯贤鈧?cè)入路實(shí)際上是對(duì)亞薩吉爾經(jīng)典翼點(diǎn)入路的改良，更快,、更簡(jiǎn)單,、創(chuàng)傷更小，而且更為直接的接近額下區(qū)域,?？羯贤鈧?cè)入路的手術(shù)切口較小，游離骨瓣的面積也小,，而且與經(jīng)典的翼點(diǎn)入路相比,，顳骨所涉及的范圍更小。

眶上外側(cè)入路,，皮肌瓣作為一層同時(shí)牽開,，顳肌僅需分離其前緣即可。顳肌分離的范圍越小就能越有效地減少顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng),、咀嚼和張口的麻煩,，以及遠(yuǎn)期顳肌萎縮的問題。由于這個(gè)入路并沒有顯露面神經(jīng)額支,，所以就不存在損傷的可能性,。因?yàn)槭中g(shù)切口和游離骨瓣都相對(duì)較小，所以縫合,、固定也就相對(duì)簡(jiǎn)單,。

【適應(yīng)范圍】

眶上外側(cè)入路可適用于所有前循環(huán)的動(dòng)脈瘤，但是大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤除外,。此外,，這個(gè)入路還適用于基底動(dòng)脈分叉較高的動(dòng)脈瘤,，甚至是基底動(dòng)脈-小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。除了動(dòng)脈瘤,，眶上外側(cè)入路還可以顯露鞍區(qū)、鞍上,、前顱窩和蝶骨嵴腫瘤,。這個(gè)入路可以良好的顯露外側(cè)裂的前端，如果將其向后,、向顳做適當(dāng)延伸,，就可顯露外側(cè)裂的遠(yuǎn)端。只需要適當(dāng)調(diào)整開顱方向,，即可獲得更為廣泛的額側(cè)或是顳側(cè)的顯露,。如果再配合頭部位置的調(diào)整，就可用最小的創(chuàng)傷更為完美的顯露術(shù)野,。

【體位】

仰臥位,，頭和肩部高于心臟平面，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)15-30°,，側(cè)屈并輕度過伸,。

 體位的調(diào)整需根據(jù)病變的具體情況來確定。不過,，總體而言,，頭部的旋轉(zhuǎn)角度不應(yīng)超過經(jīng)典翼點(diǎn)入路所需的角度，因?yàn)槿绻D(zhuǎn)角度過大,，顳葉則會(huì)阻擋進(jìn)入外側(cè)裂的視角,。此外，如果病變的位置較高,，則需加大頭部過伸的角度,。反之，當(dāng)病變貼近于顱底,，頭部則需輕度前屈,。側(cè)屈則可使外側(cè)裂的近端近乎垂直，這樣有利于顯露大腦中動(dòng)脈近端和頸內(nèi)動(dòng)脈,。

【切口和骨瓣】

額顳切口,，止于顴弓上2-3cm。前肌皮瓣可用皮拉鉤,，后肌皮瓣用頭皮夾,。

垂直切開顳肌，向顴弓方向牽開,。皮肌瓣?duì)坷敝溜@露眶上緣和顴弓前緣,。

開顱范圍依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和喜好,。一般而言，小骨窗足夠（keyhole原則）,。

顳上線鉆孔一個(gè)

骨瓣大小為5 x 3 cm,。銑刀游離骨瓣順序：1.從骨孔弧形走向額骨顴突；2.從骨孔直線走向顳骨,；3.去除銑刀底座,，直接用銑刀頭打薄蝶骨嵴（1號(hào)線和2號(hào)線之間），撬開骨瓣,。

 小磨鉆磨除蝶骨嵴下緣（箭頭處）

骨緣的出血可以利用小磨鉆（金剛鉆）的高速所產(chǎn)生高溫止血（此時(shí)不需打水冷卻鉆頭）,。腦膜中動(dòng)脈、棘孔的出血可以使用電凝,、止血紗布,、棉片壓迫止血。

弧形切開硬腦膜,，懸吊固定硬腦膜,。這樣可以有效地控制硬膜外的滲血。

從此時(shí)開始直至皮膚的縫合都建議在顯微鏡下完成,。

硬膜下操作的首要目標(biāo)是到達(dá)基底池,、釋放腦脊液、松弛腦組織,。

操作程序：從外側(cè)裂近端開始,，沿額葉底面向內(nèi)側(cè)分離。首要目標(biāo)就是看到視神經(jīng)和視神經(jīng)管,。然后,。打開視交叉池，釋放腦脊液,。如需進(jìn)一步釋放腦脊液,，則需從視神經(jīng)外側(cè)進(jìn)入頸動(dòng)脈池。如果腦組織張力非常高,，基底池腦脊液釋放困難（比如急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人）,，則需打開終板才能釋放足夠的腦脊液。

如何到達(dá)終板,？沿額葉底面—順著同側(cè)視神經(jīng)—朝向視交叉方向分離,。分離空間間隙的狹小、手術(shù)顯微鏡的高倍視野都使這個(gè)操作顯得有些復(fù)雜,?？梢杂媚X壓板或雙極電凝鑷、吸引器輕輕抬高額葉底面,，顯露終板的灰藍(lán)色膜（一般來講,，這層膜恰好位于視交叉后方）,。雙極電凝鑷刺破這層半透明膜，釋放三腦室的腦脊液,。

【有用的小貼士】

頭部體位的擺放很重要,，術(shù)者需要時(shí)刻在自己的大腦里勾畫病變的3D影像。

手術(shù)切口的設(shè)計(jì)要始終以眶額連接點(diǎn)為中心,。

皮肌瓣全層分離,，向下方牽拉。

顳上線鉆孔一個(gè),。

金剛鉆有利于骨緣的止血。

腦基底池甚或終板池的腦脊液釋放有利于降低腦組織張力,。

---入路詳細(xì)資料來自空軍總醫(yī)院神經(jīng)外科周巖大夫的網(wǎng)絡(luò)文章,。

Dr. Juha Hernesniemi（尤哈·赫內(nèi)斯涅米）簡(jiǎn)介

Juha教授1947年出生于芬蘭，大學(xué)就讀于瑞士蘇黎世大學(xué)醫(yī)學(xué)院,， 1979年獲博士學(xué)位,，成為神經(jīng)外科專家。1980年~1997年,，在Kuopio大學(xué)工作,，高級(jí)醫(yī)生。1997年~2015年在赫爾辛基大學(xué)中央醫(yī)院擔(dān)任神經(jīng)外科中心教授和主席,。

Juha教授擁有43年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn),，目前開展16000多臺(tái)顯微外科手術(shù)，其中包括6000多臺(tái)腦動(dòng)脈瘤,、血管畸形和動(dòng)靜脈瘺手術(shù)和3000多臺(tái)腦腫瘤手術(shù),。發(fā)表的文章被PubMed收錄500多篇（主要是關(guān)于腦動(dòng)脈瘤、血管畸形和腦腫瘤）,，出版過多本顯微神經(jīng)外科方面的書籍,。錄制了1001臺(tái)顯微神經(jīng)外科手術(shù)視頻。

Juha教授是目前國(guó)際神經(jīng)外科界公認(rèn)的腦血管病權(quán)威,，是腦血管病顯微外科手術(shù)治療的代表性領(lǐng)袖人物,，其所帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)是歐洲最大的腦血管病治療和科研中心，每年都有來自世界各地的數(shù)以百計(jì)的神經(jīng)外科醫(yī)生來到赫爾辛基觀摩,、學(xué)習(xí)Juha教授及其團(tuán)隊(duì)的顯微手術(shù),，其與同事合著的《赫爾辛基顯微神經(jīng)外科學(xué)的基礎(chǔ)與技巧》一書影響了全世界眾多神經(jīng)外科青年醫(yī)生。

最新榮譽(yù)：
＊ 世界神經(jīng)外科聯(lián)盟雜志2015年12月刊封面人物,，入選百年最著名神經(jīng)外科醫(yī)生（共56位）
＊ 入選Joe Lee雜志（3千多萬讀者）2015年度世界頂級(jí)神經(jīng)外科醫(yī)師（共18位）
＊ 2015芬蘭最好的醫(yī)生 （Kondrad Reijowaara Prize）
＊ 2015芬蘭最好的醫(yī)生 （Max Oker-Blom Prize）
＊ 2015芬蘭最好的外科醫(yī)生 (Finnish Surgical Association)

---尤哈教授的介紹摘自冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán)的網(wǎng)絡(luò)資料