近日,，鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)成功為一位頸動脈狹窄支架置入術(shù)后再狹窄的病人進(jìn)行了頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy,，CEA），又稱頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù),。術(shù)后病人頭暈癥狀迅速緩解,，切口甲/I愈合，康復(fù)出院,。

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)示意圖

患者男性,，50余歲，因為頭暈伴左側(cè)肢體無力,、麻木于1年前行右側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄支架置入術(shù),，術(shù)后癥狀緩解。但最近兩月,，頭暈癥狀再現(xiàn),。就診本院。CTA復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入后頸內(nèi)動脈再狹窄,。神經(jīng)外科二病區(qū)張剛中主任經(jīng)和科室醫(yī)生討論認(rèn)為,，目前局部狹窄率大于95%，再次置入支架比較困難,，且癥狀與病變相吻合,，適合行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，且要限期手術(shù),，避免腦梗塞的發(fā)生,。

術(shù)前CTA顯示頸內(nèi)動脈起始部支架置入術(shù)后再次狹窄

術(shù)前一周停用已經(jīng)口服的氯吡格雷，術(shù)前繼續(xù)給予阿司匹林100mg,每日一次,，口服,，術(shù)前電生理檢查顯示左側(cè)上下肢傳導(dǎo)減慢。

一切準(zhǔn)備就緒后,，在初夏的一個下午手術(shù)如期開始,。術(shù)中本已經(jīng)準(zhǔn)備好神經(jīng)電生理監(jiān)測腦電及運(yùn)動與感覺誘發(fā)電位，但因為與麻醉科醫(yī)生的什么腦氧監(jiān)測安裝沖突,，因故未再施行,，但有效的監(jiān)測可以提供實時的腦電活動，提醒頸動脈是否需要轉(zhuǎn)流和是否需要提高血壓,。

本次實施的手術(shù)方式是標(biāo)準(zhǔn)頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)（standard CEA,，sCEA）：麻醉平穩(wěn)后靜脈給予頭孢呋辛2g靜滴，患者取仰臥位,，頭偏向左側(cè)側(cè),，常規(guī)消毒鋪巾，取胸鎖乳突肌前直切口,，依次切開皮膚,、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分離,，顯露頸動脈鞘后,，游離暴露出頸總動脈（CCA）、頸內(nèi)動脈(ICA),、頸外動脈(ECA)和甲狀腺上動脈(STA),。阻斷血管之前靜脈給予肝素4000單位靜推，肝素化后查激活全血凝固時間 (Activated Clotting Time of whole blood ACT) 400 S,，符合抗凝要求,。囑咐麻醉醫(yī)師收縮壓升至160-170mmHg。

分別臨時阻斷甲狀腺上動脈,、頸外動脈,、頸內(nèi)動脈和頸總動脈。因狹窄位于頸內(nèi)動脈起始部向上,，長約2cm,，暴露略有困難，舌下神經(jīng)干擾術(shù)野,，以皮筋輕輕牽拉以增加暴露,。以尖刀片縱行切開頸內(nèi)動脈內(nèi)膜增厚處的血管壁，隨后以角度剪刀剪開頸總動脈及頸內(nèi)動脈血管壁,，長度跨越內(nèi)膜增厚的血管壁,，此時可以看到發(fā)黃增厚的血管內(nèi)膜。

剪開部分頸總動脈和頸內(nèi)動脈的血管壁

然后左手持無創(chuàng)血管鑷,，夾持動脈壁,；右手以銳性剝離子探入動脈壁與斑塊之間,，沿著血管走行順勢剝離至動脈斑塊被充分游離。徹底剝除頸動脈內(nèi)膜,、斑塊及內(nèi)置的支架,，直至斑塊和正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷,，去除斑塊,。在剝離頸動脈斑塊的過程中，不時以肝素鹽水（12500U肝素加入到500ml生理鹽水中）沖洗,。沖洗時飄起的小斑塊以顯微圈鑷徹底清除（這是引起CEA手術(shù)危險的并發(fā)癥之一----腦栓塞的主要原因）,。

剝離增厚的血管內(nèi)膜

剝離干凈的血管腔

然后以5-0的滑線（也可用6-0和7-0的滑線）從血管壁切口頭端向腳端連續(xù)縫合，第一針一定要縫合到切口以遠(yuǎn)的正常血管壁并縫合住內(nèi)膜的斷端,，避免形成夾層,，打5-8個結(jié)，以免結(jié)松動,。注意掌握針距和邊距,，各1.5-2mm（7-0的滑線則以針距和邊距各1mm位佳），以不漏血為原則,，最后兩針拉緊打結(jié)前肝素鹽水沖洗血管腔,。打結(jié)要打5-8個結(jié)，剪線后線頭長度要在1cm以上,，以免松動,。縫合結(jié)束,，先松一下頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端的阻斷鉗再立即夾畢,，讓可能的血栓和碎屑回流入頸總動脈。最先釋放STA的臨時阻斷夾,，再次觀察血管壁無漏血,。然后釋放ECA阻斷鉗，再次觀察血管壁有無漏血,。接著釋放CCA阻斷鉗,。血管壁無漏血。10秒后釋放ICA阻斷鉗,。此時測ACT 172 S,，無需魚精蛋白中和肝素。囑咐麻醉醫(yī)師血壓下降至收縮壓130mmHg左右,，并要求醒麻醉過程中血壓不能大幅度波動,。此時給予依達(dá)拉奉注射液30mg加液靜滴。以生理鹽水沖洗術(shù)野，仔細(xì)觀察血管壁有無漏血,。觀察術(shù)野有無滲血并完善止血,。 

此后逐層關(guān)閉切口。分三層縫合,，分別是胸鎖乳突肌淺層筋膜,，皮下組織（含頸闊肌）和皮膚,。由于患者要求切口美容,，我們用4-0可吸收線于皮內(nèi)縫合,。安全起見,，留置胸鎖乳突肌深部15號螺旋引流管1根，利于引出滲液,，避免切口腫脹,。術(shù)后48小時引流減少予以拔除。如果24小時引流量超過50ml,，要特別關(guān)注,，必要時打開切口再止血。

術(shù)后立即醒麻醉,，安返ICU,。術(shù)后給予依達(dá)拉奉注射液30mg,12小時一次，連用3天,。甘露醇注射液125ml,，8小時一次，連用3天,。

患者麻醉清醒,，訴頭暈好轉(zhuǎn)。一天后返回病房,，一周后復(fù)查CTA顯示血管通暢,，康復(fù)出院。

希望鄭州市第七人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)小小的進(jìn)步帶給患者更多幸福安康,！

----部分文字和圖片引自首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神外三病區(qū)錢海醫(yī)學(xué)博士的網(wǎng)絡(luò)文章,，表示感謝！